Summer School Application Form

Please download and print the application form (PDF File).
Enter the required information and fax the application form to H.A.C.
PDFファイルをダウンロードして印刷した申し込み用紙に必要事項をご記入の上、FAXでお送りください。

Honolulu American Kids Club FAX#: +1-808-926-0550

Download Adobe Reader(Adobe Readerのダウンロード)
free software for viewing and printing Adobe Portable Document Format (PDF) files.
Adobe Portable Document Format（PDF）ファイルを表示、印刷するための無償のソフトウェアです。
Adobe Reader Web Site
Japanese: http://www.adobe.co.jp/products/acrobat/readstep2.html
English: http://www.adobe.com/products/acrobat/readstep2.html





Please complete and submit the information below. フォームの項目にデータを入力後、下方の送信ボタンをクリックしてください。

Please fill out the form in English. ローマ字でご記入下さい。	Confirmation No.＿＿＿＿＿＿＿＿

＊ required information　必須項目

Name of Participant 参加者氏名＊

Male 男 Female 女＊

New Member初参加 Current H.A.C.Member H.A.C.メンバー Current A.K.Member A.K.メンバー＊

Participant's Date of Birth 生年月日＊

Month / Day / Year

Age 年齢

Grade Level 学年

International School インターナショナルスクール Japanese School 日本の学校 Other その他

E-mail Address メールアドレス＊
Permanent Address 自宅住所
Street 地名番号＊	City 市区＊
State 都道府県＊	Zip 郵便番号＊
Country 国＊
Phone# 電話番号＊	Fax# FAX番号
Name of Parent or Guardian 保護者氏名

Hotel Name 滞在予定先ホテル名

U.S.Cellular# 携帯電話 ＊アメリカで使用可能な番号

Length of stay in Hawaii ホノルル滞在期間

Month / Day / Year to Month / Day / Year

Program name<Main Program> 参加希望プログラム＊

Program dates 参加希望日＊

Month / Day / Year to Month / Day / Year

Program name<Keiki Club> 参加希望プログラム＊

Program dates 参加希望日＊

Total days

Participant's native language 母国語＊

Participant's English level 英語レベル＊

Basic 基礎 Intermediate 中級 Advanced 上級 Native ネイティブ

Participant's Medical Information
(Please list any allergies, current medications taken, and known health problems, if any)
アレルギー、薬、健康状態について特記すべきこと

Additional information 補足事項

>>H.A.C. membership agreement H.A.C.規約
Please read the terms of the H.A.C. membership agreement. Acceptance of this agreement is required to join H.A.C.
A guardian's consent is required for minors.
規約をお読み下さい。ホノルルアメリカンキッズクラブへの参加には、H.A.C.会員規約に同意が必要となります。参加者が未成年の場合、保護者の同意が必要となります。

I accept the terms of this agreement. 規約に同意します＊